<별지 제1호 서식>

상담실무경력 증빙서류

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

1. 총 괄 표

연 도 별	상담유형	실시경력
년 월 ～ 년 월	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례
년 월 ～ 년 월	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례
년 월 ～ 년 월	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례
년 월 ～ 년 월	개인상담	총 회
	집단상담	총 시간
	심리검사	총 사례

※ 연간기준에 맞추어서 작성한다.

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

2-1. 개인상담기록

사례번호	상담기간	상담회수	상담기관 및 장소
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
	년 월 일부터 년 월 일까지	회
총 상담회수		총 회

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

2-2. 개인상담 상세기록

사레번호			상담기관 및 장소
내담자 인적사항	성 별	남 ․ 여	연 령		세	학 력
상담기간	년 월 일부터 년 월 일까지			총 상담횟수		총 회
주호소 문제
상담목표
상담과정 및 내용
평 가

상담기관장                          인

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

3-1. 집단상담 실시(참가)기록

번호	집단명	상담기간	상담시간	실시/참가	상담기관 및 장소
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
		년 월 일부터 년 월 일까지	시간
총 집단상담 시간			총 시간

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

3-2. 집단별 실시 상세기록

번 호		집 단 명
참 가 인 원	명	실시기관 및 장소
집단참가대상	청소년, 학부모, 지도자, 일반인, 기타
집단상담기간	년 월 일 ～ 년 월 일			집단상담시간	시간
집단의 목표
집단의 과정 및 내용
평 가

상담기관장                     인

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

3-3. 집단별 참가 상세기록

번 호		집 단 명
지도자 성명		지도자 소속 및 직위
참 가 인 원	명	실시기관 및 장소
집단상담기간	년 월 일 ～ 년 월 일			집단상담시간	시간
집단의 목표
집단의 과정 및 내용
평 가

상담기관장                        인

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

4-1. 심리검사 실시기록

사례번호	검사일시	검사종류	실시기관 및 장소
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
총 검사사례		총 사례

응시등급	성명	생년월일
( )급 청소년상담사

4-2. 심리검사 상세기록

사 례 번 호			실시기관 및 장소
피검자 인적사항	성 별	남 ․ 여	연 령	세	학 력
검 사 일 시	년 월 일		검사 소요시간		시간
실시검사종류
검 사 결 과
피검자에 대한 평가

상담기관장                        인